Aanmeldingsformulier voor het laryngectomiesymposium “Stemrevalidatie vanzelfsprekend?!” op 31 oktober 2025

Vul onderstaande gegevens in om u aan te melden voor het symposium. Kies twee break-outsessies die u tijdens het middagprogramma graag wilt volgen. De volgorde van uw keuze heeft geen invloed op het tijdstip waarop u de sessies bijwoont. De indeling wordt uiteindelijk bepaald op basis van het aantal aanmeldingen per sessie, zodat de groepen evenwichtig verdeeld zijn. U ontvangt een factuur voor uw eigen bijdrage van €30 (excl. btw).

Voornaam*

Achternaam*

E-mail*

Plaats*

Postcode*

Land*

Gebruikerstype*

Functie omschrijving*

Firma*

Naam instelling

BTW nummer (indien gewenst op factuur)

BIG-nummer / KP-nummer (indien van toepassing voor het aanvragen van accreditatie)

Link LinkedIn profiel (deze wordt getoond als QR op uw naambadge)

Maak uw keuze voor een eerste break-outsessie*

Maak uw keuze voor een tweede break-outsessie*

Laat het ons weten als u dieetwensen of allergieën heeft, zodat we hier rekening mee kunnen houden.

*required fields

Marketing Consent*

* Ik ga ermee akkoord dat Atos Medical mijn persoonlijke gegevens verwerkt en gebruikt voor marketingdoeleinden, zoals: het toesturen van aanbiedingen, uitnodigingen voor bijeenkomsten en informatie over producten en diensten van Atos Medical.

Coloplast B.V.

Terminalweg 36

3821AJ Amersfoort

Nederland

T: +31 (0) 79 593 50 00

Mail: info.nl@atosmedical.com

www.atosmedical.nl

Atos en het Atos Medical-logo zijn handelsmerken van Coloplast A/S.